井高野PDM株式会社

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個人情報開示等請求書

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井高野PDM株式会社に対し、個人情報の開示等の求めをいたします。

請求者 ○で囲む	・本人　　・未成年者の法定代理人　　・成年被後見人の法定代理人　　・本人が委任した代理人 ※本人の場合は下記本人欄に、代理人の場合は下記代理人欄にご記入ください。
本人	〒 住所 氏名フリガナ 氏名 連絡先電話番号
代理人	〒 住所 氏名フリガナ 氏名 連絡先電話番号
請求項目	項番 請求項目（該当する請求項目の項番を○印で囲んでください） 1 保有個人データの利用目的の通知 2 保有個人データまたは第三者提供記録の開示 3 保有個人データの内容の訂正 4 保有個人データの追加 5 保有個人データ報の削除 6 保有個人データの利用の停止 7 保有個人データの消去 8 保有個人データの第三者への提供の停止 9 その他：

当社記入欄

本人・代理人の確認	運転免許証　パスポート　住民票の写し　その他（　　　　　　　　　）
代理人資格の確認	戸籍謄本／抄本　住民票記載事項証明書　委任状　その他（　　　　　）
受付担当者	受　付　：　　　　年　　　月　　　日　　受付者：
PMRによる判断	□　開示対象　　　　□　非開示対象
判断理由
PMR承認	承認日　年　　月　　　日　　　　　　　□　上記のとおり承認する